预防性应用质子泵抑制剂，这些内容你都清楚吗？

质子泵抑制剂(PPIs)是目前临床胃酸相关疾病治疗中应用广泛、抑酸疗效最突出的药物。《质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)》的主要目的是指导临床医师合理应用，并作为药师处方、医嘱审核依据。

关于预防性应用质子泵抑制剂的指征和基本原则，该专家共识主要涉及以下内容。

预防性应用质子泵抑制剂的指征

1.接受机械通气患者，具有高出血风险者(含预计机械通气≥48h或存在凝血功能异常等)需要应用PPIs。

2.入住ICU患者，具备下列高危因素之一者，可以使用PPIs。

(1)严重创伤(含多发伤，ISS严重程度评分≥16分)；

(2)急性肾衰竭；

(3)急性肝衰竭；

(4)急性肺损伤；

(5)呼吸衰竭或凝血功能障碍或儿童死亡风险评分≥10分的儿童。

3.具有以下两项及两项以上危险因素的患者也可应用PPIs。

(1)脓毒症；

(2)ICU住院时间＞1周；

(3)潜血阳性持续≥6 d；

(4)使用高剂量糖皮质激素(氢化可的松＞250 mg/d或者相当剂量其他糖皮质激素)。

4.具备下列高危因素之一的患者，如果出现严重心理应激如精神创伤、过度紧张等应激源，可以应用PPIs。

(1)脏器移植术后；

(2)一年内有消化性溃疡或上消化道出血史；

(3)凝血功能障碍(PLT＜50×10⁹／L，INR＞1.5或APTT＞2倍正常值)；

(4)严重黄疸；

(5)年龄＞65岁；

(6)长期应用免疫抑制剂；

(7)禁食后需要依赖胃肠道外营养补充；

(8)肝癌、胃癌、胰腺癌射频消融术或化疗栓塞术后；

(9)ERCP术后；

(10)胃泌素增高。

5.下列患者可以短程静脉应用PPIs。

(1)肿瘤患者静脉使用存在致吐风险的化疗药物；

(2)严重颅脑外伤、颈脊髓损伤，GCS评分≤10分(或不能执行简单命令)；

(3)烧伤面积＞30％的成人，及年龄≥1个月的烧伤儿童；

(4)各种困难、复杂的重大手术术前(预期手术时间不低于4h)，如肝脏部分切除术、胰腺癌切除术；

(5)多脏器功能障碍综合征(MODS)或多脏器功能衰竭(MOF)；

(6)心、肺、脑复苏术后；

(7)合并休克或持续低血压；

(8)急性呼吸窘迫综合征；

(9)心脑血管意外；

(10)肠梗阻；

(11)上消化道出血病史者，行消化内镜检查前。

6.预防药物相关性胃黏膜损伤

• 抗血小板药物可以增加患者溃疡性胃黏膜损伤的危险，故对合理使用抗血小板药物，并具备下列高危因素之一者可以应用PPIs。

(1)年龄＞65岁；

(2)有消化性溃疡或上消化道出血病史；

(3)长期吸烟或有害使用酒精饮品；

(4)联合用药：双联抗血小板用药，抗血小板药物联合抗凝药物、NSAIDs、糖皮质激素、抗抑郁药物；

(5)阿司匹林治疗动脉硬化性心血管疾病合并胃黏膜损伤；

(6)慢性肾功能不全透析治疗并服用阿司匹林；

(7)应用抗血小板药物同时存在多种出血高危因素。

• 使用非阿司匹林的NSAIDs治疗患者，在决定是否预防性合用PPIs时，应充分评估患者受益，并权衡NSAIDs与PPIs相互作用风险。具有下列胃黏膜损伤风险之一者在使用NSAIDs期间可以应用PPIs。

(1)年龄＞65岁；

(2)既往有上消化道出血病史；

(3)5年内有消化性溃疡病史；

(4)既往有NSAIDs消化道损伤病史；

(5)有胃食管反流症状；

(6)需长期使用NSAIDs(有消化道糜烂、溃疡等症状或具有高危因素如出血倾向、潜血阳性、凝血功能异常、血小板计数明显减低、Hp检验阳性等)；

(7)需同时服用多种NSAIDs或服用大剂量NSAIDs；

(8)同时服用抗凝药物。

• 对全身用糖皮质激素联用NSAIDs的患者，无论糖皮质激素何种剂量均应予以PPIs预防性应用；对于长期服用糖皮质激素(维持剂量25～15mg/d，以泼尼松计)的患者视胃黏膜损伤如出血风险，必要时给予PPIs。

7.预防胃酸反流合并吸入性肺炎  适用于全身麻醉或大手术后的患者，以及衰弱昏迷患者。

预防性应用质子泵抑制剂的基本原则

1.接受机械通气、符合预防性应用PPIs指征者，在胃管内给药时，选择能在特定溶剂中溶解，且易于胃管内给药的制剂。

2.高危人群预防应激性溃疡，常规剂量PPIs每日一次即可，不能口服给药者方可考虑静脉用药。术前预防可在拟定手术前一天内给药；对于存在两个以上高危因素的危重症患者建议静脉给予PPIs，以使胃内pH迅速上升至4以上。预防性用药疗程以患者停止机械通气、可耐受肠道营养、临床症状开始好转、临床出血风险降低或转出ICU为限，但对于存在胃酸高分泌情况(如头颅手术、严重烧伤等)患者，建议用药至能经口进食满足所需营养时停药，必须避免无充分必要的长疗程用药。

3.胃黏膜损伤高危患者使用抗血小板药物的前6个月可联合应用PPIs口服制剂，6个月以后可间断服用PPIs。

双联抗血小板或三联抗栓治疗者，以及抗血小板药物联用抗凝药物、糖皮质激素、抗抑郁药、NSAIDs等患者，应选用PPIs口服制剂。若联用氯吡格雷抗血小板治疗者，应选用对氯吡格雷影响较小的泮托拉唑或雷贝拉唑。

4.给药剂量与频次

• 推荐标准剂量：奥美拉唑40 mg，兰索拉唑30 mg，泮托拉唑40 mg，雷贝拉唑20 mg，艾司奥美拉唑40 mg，艾普拉唑10 mg。

• 推荐频次：每日一次。

以上内容摘自：质子泵抑制剂预防性应用专家共识写作组.质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)[J] .中国医师杂志,2018,20(12):1775-1781. 

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